성별	○여자	○남자	나이		거주지역

번호	신체상의 징조	예	아니요
1	숨이 막힌다.
2	목이나 입이 마른다.
3	불면증이 있다.
4	편두통이 있다.
5	눈이 쉽게 피로해 진다.
6	목이나 어깨가 자주 결린다.
7	가슴이 답답해 토할 기분이다.
8	식욕이 떨어진다.
9	변비나 설사가 있다.
10	신체가 나른하고 쉽게 피로를 느낀다.

예:1점 아니요:0점

0~3; 정상 4~10: 심각한 상태

번호	심리 · 감정상의 징조	예	아니요
1	언제나 초조해지는 편이다.
2	쉽게 흥분하거나 화를 잘낸다.
3	집중력이 저하되고 인내력이 없어진다.
4	건망증이 심하다.
5	우울하고 쉽게 침울해진다.
6	뭔가를 하는 것이 귀찮다.
7	매사에 의심이 많고 앙설이는 편이다.
8	하는일에 자신이 없고 쉽게 포기하곤 한다.
9	무언가 하지 않으면 진정할 수 가 없다.
10	성급한 판단을 내리는 경우가 많다.

예:1점 아니요:0점

0~3; 정상 4~10: 심각한 상태

번호	행동상의 징조	예	아니요
1	반론이나 불평, 말대답이 많아진다.
2	일의 실수가 증가한다.
3	주량이 증가한다.
4	필요 이상으로 일에 몰입한다.
5	말수가 적어지고 생각에 깊이 잠긴다.
6	말수가 많고, 말도 되지 않는 주장을 펼칠때가 있다.
7	사소한 일에도 화를 잘낸다.
8	화장이나 복장에 관심이 없어진다.
9	사무실에서 개인적인 전화를 하거나 화장실에 가는 횟수가 증가한다.
10	결근, 지각, 조퇴가 증가한다.

예:1점 아니요:0점

0~3; 정상 4~10: 심각한 상태